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Exploración Neurológica, Neuroanatomía, Neurología

La regla de los 4 del tallo cerebral: un método simple para entender a anatomía del tallo cerebral y sus síndromes vasculares


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Nervios craneales

La regla de los 4 es un método simple desarrollado para ayudar a los estudiantes a recordar la anatomía del tallo cerebral y por lo tanto las características de varios de los síndromes vasculares de dicha región. Como estudiantes de medicina, nos han enseñado la anatomía detallada del tallo cerebral conteniendo un numero de estructuras con nombres curiosos como el colículo superior, las olivas inferiores, varios núcleos de nervios craneales y el fascículo longitudinal medial. En la practica cuando realizamos el examen neurológico solo evaluamos muy pocas de estas áreas. La regla de los cuatro reconoce esto y solo decribe las partes del tallos cerebral que nosotros evaluarémos al realizar el examen neurológico. El aporte sanguíneo del tallo cerebral esta constituido por ramas paramedianas y ramas circunferenciales largas ( arteria cerebelosa antero-inferior (AICA), arteria cerebelosa postero inferior (PICA) y la arteria cerebelosa superior (SUCA). La oclusión de las ramas paramedianas resulta en síndromes mediales o paramedianos y la oclusión de las ramas circunferenciales resulta en síndromes de tallo laterales. Ocasionalmente los síndromes laterals del tallo son observados con oclusiones unilaterales de la arteria vertebral.

Cualquier intento por simplificar las cosas pudiera tener el riesgo de molestar a quienes gusta de la anatomía detallada, pedimos una disculpa a los anatomistas, pero por mas de 15 años este concepto ha ayudado  a muchos estudiantes de medicina y residentes a entender por primera vez la anatomía y los síndromes vasculares del tallo cerebral.

En la regla de los 4 hay 4 reglas:

  1. Hay 4 estructuras en la linea media que comienzan con M.
  2. Hay 4 estructuras laterales que empiezan con S
  3. Hay 4 nervios craneales en el bulbo, 4 en el puente y 4 arriba del puente (2 arriba del mesencéfalo).
  4. Los 4 núcleos motores que están en la linea media son aquellos que se dividen igualmente en 12 excepto para el 1 y 2, y son  3, 4, 6 y 12 ( 5,7,9,11 están lateralmente)

Si puedes recordar estas reglas y sabes el examen neurológico, en particular los nervios craneales seras capas de diagnosticar síndromes vasculares facilmente.

Las 4 estructuras mediales y sus deficit asociados son:

  1. La vía MOTORA o tracto corticoespinal: hemiparesia contralateral.
  2. El lemnisco MEDIAL: Pérdida de la sensibilidad a la vibración y propiocepción del hemicuerpo contralateral.
  3. El Fascículo Longitudinal MEDIAL: Oftalmoplejia internuclear ipsilateral (falla en la aducción del ojo ipsilateral hacia la nariz y nistagmo en el ojo contralateral mientras mira lateralmente)
  4. Los Núcleos MOTORES y nervios: Pérdida de la función de los nervios craneales afectados (3,4,6 o 12)
Las 4 estructuras lateral y su défict asociado:
  1. TRACTO SPINOCEREBELOSO: ATAXIA DEL HEMICUERPO IPSILATERAL
  2. TRACTO SPINOTALÁMICO: ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD TERMO-ALGÉSICA CONTRA-LATERAL AFECTANDO EL BRAZO, LA PIERNA Y RARAMENTE EL TRONCO.
  3. NÚCLEO SENSITIVO DEL 5TO: ALTERACION TERMO-ALGESICA IPSILATERAL DE LA CARA EN LA DISTRIBUCION DEL 5TO NERVIO CRANEAL. (ESTE NÚCLEO ES UNA ESTRUCTURA LARGA VERTICUAL QUE SE EXTIEN DEL ASPECTO LTERAL DEL PUENTO HASTA EL BULBO.
  4. LA VIA SIMPÁTICA: SÍNDROME DE HORNER IPSILATERAL.
ESTAS VIAS PASAN A TRAVÉS DE LA TOTALIDAD DE LA LONGITUD DEL TALLO CEREBRAL Y PUEDEN SER COMPARADAS COMO MERIDIANOS DE LONGITUD MIENTRAS QUE VARIOS DE LOS NERVIOS CRANEALES PUEDEN SER RELACIONADOS COMO PARALELOS DE LATITUD. SI TU ESTABLECES DONDE SE INTERSECTAN LOS MERIDIANOS DE LONGITUD Y LOS PARALELOS DE LATITUD HABRAS ESTABLECIDO EL SITIO DE LA LESIÓN.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES DEL BULBO SON:
9 GLOSOFARINGEO: PÉRDIDA DE LA SENSACIÓN FARINGEA IPSILATERAL.
10 VAGO: DEBILIDAD DEL PALADAR IPSILATERAL.
11: ESPINAL ACCESORIO: DEBILIDAD IPSILATERAL DEL TRAPECIO Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.
12: HIPOGLOSO: DEBILIDAD IPSILATERAL DE LA LENGUA.
EL NERVIOS CRANEAL 12 ES EL NERVIOS MOTOR MEDIAL EN EL BULBO. 
LOS CUATRO NERVIOS CRANEALES DEL PUENTE SON:
5 TRIGEMINO: ALTERACION IPSILATERAL DE LA SENSIBLIDAD AL DOLOR, TEMPERATURA Y TACTO LIGERO DE LA CARA.
6. MOTOR OCULAR EXTERNO: DEBILIDAD IPSILATERAL A AL ABDUCCIÓN DEL OJO
7. FACIAL: DEBILIDAD IPSILATERAL DE LA CARA
8. AUDITIVO: SORDERA UNILATERAL.
EL 6TO NERVIO CRANEAL ES EL NERVIO MOTOR DEL PUENTO.
LOS CUATRO NERVIOS ARRIBA DEL PUENTE SON:
1 OLFATORIO: NO EN EL MESENCEFALO
2 ÓPTICO: NO EN EL MESENCÉFALO
3 OCULO MOTOR: AFECCION DE LA ADUCCION, SUPRADUCCION E INFRADUCCCION DEL OJO IPSILATERAL CON O SIN PUPILA DILATADA. EL OJO SE DIRIJE HACIA AFUERA Y LIGERAMENTE HACIA ABAJO.
4 TROCLEAR: OJO INCAPAZ DE VER HACIA ABAJO.
EL TERCER Y CUARTO NERVIO CRANEAL SON LOS NERVIOS MOTORES DEL MESENCÉFALO.
POR LO TANTO UN SÍNDROME MEDIAL DEL TALLO CEREBRAL CONSISTIRÁ EN AFECCIÓN DEL AS 4 MS Y EL NERVIOS CRANEAL MOTOR RELEVANTE Y UN SINDROME DE TALLO CEREBRAL LATERAL CONSISTIRA EN LAS 4 SS Y LOS NERVIOS DEL 9 AL 11 EN EL CASO DE LA MEDULA O DE 5,7,8 EN EL CASO DEL PUENTE.
SÍNDROMES PARAMEDIANOS O MEDIALES DEL TALLO CEREBRAL. (FIGURA 3)
ASUMAMOS QUE EL PACIENTE QUE ESTAS EXAMINANDO TIENE UN INFARTO DE TALLO CEREBRAL. SI TU ENCUENTRAS SIGNOSDE AFECCION A A LA NEURONA MOTORA SUPERIOR EN EL BRAZO Y LA PIERNA DE UN LADO AHORA TU SABES QUE EL PACIENTE TIENE UN SÍNDROME MEDIAL PORQUE LA VIA MOTORA ES PARAMEDIANA Y SE DECUSA A NIVEL DEL FORAMEN MAGNO (DECUSASIÓN DE LAS PIRAMIDES). LA AFECCION DE LA VIA MOTORA ES EL MERIDIANO LONGITUDINAL. POR LO TANTO LA LESION PUEDE ESTAR A CUALQUIER NIVEL DE ASPECTO MEDIAL DEL TALLO CEREBRAL, SIN EMBARGO SI LA CARA TAMBIEN ESTA AFECTADA LA LESIÓN DEBE ESTAR EN LA MITAD SUPERIOR DEL PUENTE, NIVEL DONDE SE ENCUENTRA EL NÚCLEO DEL 7 NERVIO CRANEAL.
LOS NERVIOS CRANEALES MOTORES “LOS PARALELOS DE LATITUD” INDICAN SI LA LESION ES EN LA MEDULA (12) EN EL PUENTE (6) O MESENCEFALO (3). RECUERDA QUE LA PARALISIS DEL NERVIO CRANEAL SERA IPSILATERAL AL SITIO DE LA LESION Y LA HEMIPARESIA CONTRALATERAL. SI EL LEMNISCO MEDIAL ESTA TAMBIEN AFECTADO ENTONCES ENCONTRARAS AFECCION CONTRALATERAL DE LA SENSIBLIDAD PARA LA VIBRACIÓN Y LA PROPIOCEPCIÓN DEL BRAZO Y PIERNA (EL MISMO LADO DE LA AFECCIÓN MOTORA). EL FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL USUALMENTE NO SE AFECTA CUANDO HAY HEMIPARESIA A QUE ES MAS POSTERIOR.
EL FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL PUEDE AFECTARSE AISLADAMENTE EN CASO DE INFARTOS LACUNARES, ESTO RESULTARIA EN UNA OFTALMOPLEGÍA INTERNUCLEAR ISPIALTERAL, CON FALLA PARA LA ADUCCIÓN DEL OJO IPSILATERAL Y NISTAGMO DEL OJO CONTRALATERAL AL VER LATERALMENTE. SI EL PACIENTE TIENE AFECCIÓN DEL FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL IZQUIERDO ENTONCES AL PEDIRLE QUE MIRE HACIA LA IZUIQERDA, LOS MOVIMIENTOS OCULARES SERAN NORMALES PERO AL MIRARA A LA DERECHA EL OJO IZQUIERDO NO PASARA DE LA LINEA MEDIA MIENTRAS QUE HABRA NISTAGMO EN EL OJO DERECHO MIENTRAS SE DIRIGE HACIA AFUERA.
SÍNDROMES LATERALES DEL TALLO CEREBRAL. (FIGURA 4)
UNA VEZ MAS ASUMIENDO QUE EL PACIENTE QUE ESTAS VIENDO TIENE UN PROBLEMA DE TALLO. LAS 4 S O MERIDIANOS DE LONGITUD TE INDICARAN SI ESTAR ANTE UN PROBLEMA LATERAL Y LOS NERVIOS CRANEALES O PARALELOS DE LATITUD TE INDICARAN SI EL PROBLEMA EN LA BULBO LATERAL O PUENTE LATERAL.
UN INFARTO DE TALLO LATERAL RESULTARA EN ATAXIA IPSILATERAL DEL BRAZO Y LA PIERNA POR INVOLUCRO DE LAS VIAS SPINOCEREBELOSAS, ALTERACION CONTRALATERAL DE LA SENSACIÓN TERMOALGÉSICA DEBIDO A INVOLUCRO DE LA VIA SPINOTALÁMICA, PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD TERMOALGESICA IPSILATERAL DE LA CARA EN LA DISTRIBUCION DEL TRIGEMINO. SINDROME IPSILATERAL DE HORNER CON PTOSIS PARCIAL Y MIOSIS DEBIDO A AFECCIÓN DE LA VIA SIMPATICA. POR LO TANTO HEMOS IDENTIFICADO EL PROBLEMA EN EL ASPECTO LATERAL DEL TALLO, AHORA AGREGANDO LOS 3 NERVIOS CRANEALES RELEVANTES DE LA MEDULA O EL PUENTE PODEMOS LOCALIZAR LA LESIÓN.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES BAJOS ESTAN EN EL BULBO Y EL 12 ESTA EN LA LINEA MEDIA ASI QUE EL 9, 10 Y11 ESTARA EN EL ASPECTO LATERAL DEL BULBO. CUANDO ESTOS SE AFECTAN CAUSAM DISARTRIA Y DISFAGIA CON ALTERACION IPSILATERAL DEL REFLEJO NAUSEOSO Y DEL PALADAR CON DESPLAZAMIENTO HACIA EL LADO CONTRALATERAL, OCASIONALMENTE PUEDE HABER DEBILIDAD DEL TRAPECIO Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO IPSILATERAL. ESTE ES EL SINDROME LATERAL MEDULAR O BULBAR USUALMENTE COMO RESULTADO DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA VERTEBRAL O ARTERIA CEREBELOSA POSTERO-INFERIOR.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES DEL PUENTE SON: 5,6,7 Y 8. EL 6TO NERVIOS CRANEAL ES EN LA LINEA MEDIA, EL 5, 7 Y 8 ESTAN EN EL ASPECTO LATERAL DEL PUENTE Y CUANDO ESTOS SE AFECTN HABRA PARALISIS FACIAL IPSIALTERAL, DEBILIDAD LOS MUSCULOS DE LA MASTICACIÓN IPSILATERAL Y OCASIONALMENTE SORDERA IPSILATERAL. UN TUMOR TAL COMO UN NEURINOMA ACUSTICO EN EL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO RESULTADA EN SORDERA IPSILATERAL, PARALISIS FACIAL Y ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD DACIAL, PUEDE HABER ATAXIA IPSILATERAL SI COMPRIME EL CEREBELO O TALLO IPSILATERAL. LA VIA SIMPATICA ESTA MAS PROFUNDA PARA SER AFECTADA.
SI EXISTEN SIGNOS DE AFECCION TANTO LATERAL COMO MEDIA UNO DEBE CONSIDERAR AFECCIÓN DE LA ARTERIA BASILAR.
EN CONCLUSIÓN, SI PUEDES RECORDAR LAS 4 VIAS DE LA LÍNEA MEDIA QUE EMPIEZAN CON M, LAS 4 VIAS EN EL ASPECTO LATERAL QUE EMPIEZAN CON S, LOS CUATRO NERVIOS BAJOS DEL BULBO, LOS CUATRO DEL PUENTE Y LOS 4 POR ARRIBA DE ESTE, CON EL 3 Y 4TO EN EL MESENCÉFALO, Y QUE LOS CUATRO NERVIOS MOTORES QUE ESTAN EN LA LINEA MEDIA SON LOS 4 QUE SE DIVIDEN EN 12 EXCEPTO PARA EL 1 Y 2, QUE SON EL 3,4,6 Y 12, PODRAS DIAGNÓSTICAR UN SINDROME VASCULAR DEL TALLO CEREBRAL.
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Comentarios

2 comentarios en “La regla de los 4 del tallo cerebral: un método simple para entender a anatomía del tallo cerebral y sus síndromes vasculares

  1. oye magnifico no lo habia encontrado antes en internet soy internista y docente asi que me va a servir de maravilla
    gracias desde venezuela

    Publicado por francisco | abril 4, 2013, 9:45 pm

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